ご予約入力フォーム(麻布院)

下記ドメインを受信できるよう設定をお願いいたします。
ご予約後に確認メールが届かない場合は、お客様の迷惑メールBOXに届いている可能性がございます。

@elm-clinic.jp
お名前
例)山田花子
おなまえ(ひらがな)
例)やまだはなこ
年齢・性別
例)30
電話番号
例)080-0000-0000 ※市外局番から半角で入力してください。また、ハイフンもご入力ください。
Email
例)xxx@elm-clinic.com
ご希望の連絡方法
※メールが届かない場合、
 お電話を差し上げる場合もございます。
当院のご利用
会員No.
※再診の方は下記に会員No.の
 ご記入をお願いいたします。
ご予約の内容
※アートメイクは初回カウンセリングのみです
ご相談内容
(複数可)
お悩みメニュー

ご希望の部位や機械、お悩みの症状などできるだけ詳しくお書きください。

※医療レーザー脱毛やメンズ脱毛、アートメイクをご希望の方は次項「ご希望メニュー」から内容・部位の選択も合わせてお願いいたします。
ご希望メニュー
(複数可)

カウンセリング済みの方・施術メニューがお決まりの方はこちらから施術名を選択ください。

医療レーザー脱毛(女性)
メンズ脱毛
アートメイク
美容注射&美容点滴
医療機器
内服薬&外用薬
その他
ご予約希望日
(第1希望)
ご希望の日程
※ご予約は2022年8月1日以降となります。

ご希望の時間帯を範囲で指定してください。
診療日カレンダーを確認する
ご予約希望日
(第2希望)
ご希望の日程
※ご予約は2022年8月1日以降となります。

ご希望の時間帯を範囲で指定してください。
ご予約希望日
(第3希望)
ご希望の日程
※ご予約は2022年8月1日以降となります。

ご希望の時間帯を範囲で指定してください。
質問などご自由に
ご入力ください。

未成年の方は「親権者同意書」が必要となります。事前にダウンロード後、記入しご持参いただくか、
ご両親どちらかとご同伴でお願いいたします。

ご利用規約※ご利用規約をお読みの上、入力確認画面へお進みください。
プライバシーポリシー

美容皮膚科 エルムクリニックでは、以下のとおり情報保護方針を定め、患者様が安心してサービスを利用できるように個人情報の適切な保護に努めます。

【個人情報の収集・利用について】

美容皮膚科 エルムクリニックでは、以下のとおり情報保護方針を定め、患者様が安心してサービスを利用できるように個人情報の適切な保護に努めます。

【個人情報の収集・利用について】

当クリニックでは、患者様に個人情報のご提供をお願いする場合がございます。

  • 治療をお受けになる際のご予約
  • アンケート、サービスに対するお客様のご要望やご意見の収集
  • その他

これらは、お客様へのサービスの提供業務に必要な範囲内で適正・適法な手段によって取得し、サービスの提供と向上、その他の正当な目的のために利用します。また、事前にお伝えした目的の範囲内でのみ利用し、患者に同意無くその範囲を超えて利用しません。

※メールや電話等で当院から返信があり次第、ご予約完了となります。9:30~18:00までは当日、それ以外の時間帯ですと返信が翌日になります。
※万が一、メールが届かなかった場合こちらからお電話を差し上げる場合もございます。予めご了承くださいませ。