美容皮膚科エルムクリニック

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お名前
例）山田花子
おなまえ（ひらがな）
例）やまだはなこ
年齢・性別
例）30
電話番号
例）080-0000-0000 ※市外局番から半角で入力してください。また、ハイフンもご入力ください。
Email
例）xxx@elm-clinic.com
ご希望の連絡方法
※メールが届かない場合、
　お電話を差し上げる場合もございます。
当院のご利用
会員No.
※再診の方は下記に会員No.の
　ご記入をお願いいたします。
ご予約の内容
※アートメイクは初回カウンセリングのみです ※院長指名の場合＋3,000円 (指名をご希望の方は、備考欄にご記入ください)
ご相談内容
（複数可）		 お悩みメニュー
ご希望の部位や機械、お悩みの症状などできるだけ詳しくお書きください。
※医療レーザー脱毛やメンズ脱毛、アートメイクをご希望の方は次項「ご希望メニュー」から内容・部位の選択も合わせてお願いいたします。
ご希望メニュー
（複数可）

カウンセリング済みの方・施術メニューがお決まりの方はこちらから施術名を選択ください。
医療レーザー脱毛（女性）
メンズ脱毛
アートメイク
美容注射＆美容点滴
医療機器
内服薬＆外用薬
その他
ご予約希望日
（第1希望）
ご希望の日程
※ご予約は2022年8月1日以降となります。
ご希望の時間帯を範囲で指定してください。
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ご予約希望日
（第2希望）
ご希望の日程
※ご予約は2022年8月1日以降となります。
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ご予約希望日
（第3希望）
ご希望の日程
※ご予約は2022年8月1日以降となります。
ご希望の時間帯を範囲で指定してください。
質問などご自由に
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未成年の方は「親権者同意書」が必要となります。事前にダウンロード後、記入しご持参いただくか、
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美容皮膚科 エルムクリニックでは、以下のとおり情報保護方針を定め、患者様が安心してサービスを利用できるように個人情報の適切な保護に努めます。

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